2018年7月30日 星期一

五十肩的有效治療!

        林小姐,53歲,右邊肩膀疼痛巳經1個月了,其實到底什麼時候開始的她自己也不太清楚,因為一開始是有點痛,想說不用管它自己會好,結果還愈來愈痛,而且特別是晚上睡覺如果側躺,壓到右邊肩膀就會非常痛…,到了最近是手漸漸地越來越抬不高,特別是穿內衣的動作,完全無法向後扣到,都得要從前面穿然後往後轉到後面…

        我真的聽了無數的病人說明以上的症狀,幾乎到了聽到前面我可以跟著後面說下去的地步,特別穿內衣的困難幾乎是每個五十肩病人的痛。從上面的敘述就可以知道,五十肩常見於50歲上下的女性,雖然這樣講,但真的門診當中男性也不少,也是大約50歲上下比較容易發生。
   
        那五十肩到底是什麼?我們用下面這個圖來說明:

         在我們肩膀最深層,有個具有韌性的組織包住我們整個肩關節,我們稱之為"肩關節囊"(英文是shoulder capsule),簡單來說就像是有個有彈性的袋子包住我們的肩膀,讓我們的肩膀不會隨便動一動就脫臼,各位要知道我們的肩膀是全身上下活動度最大的關節,也就是它超會動,需要一個既有彈性又有韌性的東西,才能一方面固定它一方面又能讓它自由地動。反過來說,肩膀很容易受傷的也是關節囊,畢竟它也可以算是第一線的防衛。

         那看上圖就知道,左邊的圖是正常的,右邊的圖,五十肩時整個關節囊會發炎:這造成病人的痛是那種深層的痛,也就是你無法說那個痛是在前面還是側面還是後面,就是一整個裏面在痛,並且關節囊還會增厚並且有點失去彈性:這會造成手舉不起來。

        那到底怎麼處理呢? 答案是分階段處理!

A. 初期症狀是痛到不行(應該說大部分病人到這個時候才會來看):此時因為正在發炎,很痛,特別晚上睡覺時更痛,因此要先處理發炎的部分。

    會先使用NSAID也就是消炎止痛藥治療1到2週,加上物理治療(深層熱療和深層電療),以筆者看病人的經驗,有不少人吃了藥加上物理治療還是很痛,這樣的話就建議要打針治療。

     打什麼針呢?打類固醇和葡萄糖水。什麼! 打類固醇???

     對…類固醇和葡萄糖水並用…,我真的很少用類固醇,但五十肩的疼痛是真的需要,只是注射方法需要注意一下。
   
     過去在住院醫師時代,我學到的五十肩注射是從前面注射,而且是直接注射。但經驗上這有兩個問題:
1. 打不進去,或是沒打到關節裏,白挨一針,沒打到關節裏就真的沒有效
2. 如果好不容易打到關節裏了,那只有類固醇有點太可惜了…

 經過主治醫師超過十年的臨床經驗,以下這個作法是我覺得效果最好的:

 一箭:超音波導引肩關節內注射類固醇
二箭:肩關節囊擴張術
三箭:增生療法關節囊治療

這三箭必需齊發!也就是一次作到!

                                             
                                                超音波導引肩關節內注射


       用超音波定位注射到肩關節內,以有經驗的醫師操作,成功率真的很高(不過真的要有經驗... ), 再來是如果只有消炎止痛的話有點可惜,如果此時可以同時灌入液體讓肩關節囊膨脹,不僅可以達到止痛消炎的目的,對肩關節的活動度也能夠有一定的幫助。再來直接使用增生療法治療三個方位的關節囊,幾乎臨床上一次治療即可。

       真的這三個步驟一起做比較好,但就是治療一個五十肩病人有時得花上半小時以上…


B. 後期就是疼痛減緩,主要以手舉不高為主:

    這時因為疼痛巳經減緩,因此比較可以處理肩膀活動度的問題了。這時就是徒手治療上場的時機了,也就是將沾黏的肩關節囊"拉開"。其實各位應該可以想像,如果疼痛不先處理,怎麼可能進行"拉開"呢?應該會痛到想打人吧……

    徒手治療又是另一回事了,以關節鬆動術為主,說實話這是有技術的並不是就拉開而巳,而且處理上還有先後順序,要先拉開某些關節,再依序處理效果才會好,這是和肩關節的解剖構造有關,太複雜了就不說明了。因此各位常在網路上看到一些可以自己回家作的運動,可以是可以,但大家不會覺得怎麼有人說有效我就沒效呢?是的,效果不一。
   


     

2018年6月8日 星期五

(影片)骨盆歪斜的矯正運動之一:臀大肌訓練(自己在家可以做)

    
        門診當中真的看到很多骨盆歪斜的病人,在判斷骨盆歪斜上真的需要技術和經驗,因為那是X光照不出來,而是需要手感和眼力,但其實說明之後,和病人一起來的家人也能看得出來。

        在我學習過骨病學派(Osteopathy)的技術後,在臨床上確實能夠將骨盆歪斜調整回來,但問題在於骨盆歪斜的原因,很多是出在某些肌肉無力,某些肌肉過度緊縮。因此病人回家後的肌肉訓練實在很重要。

        由於動作訓練用文字或是用口頭講很難傳達,因此錄製以下這個影片,這樣我的病人直接可以看這個影片練習即可。以下先錄製了臀大肌,這個肌肉真的很重要,是常常無力的肌肉,畢竟現代人不是跑來跑去,而是常常坐著打電腦,結果就無力了,這個訓練真的很重要,有病人回家練了這個運動後,膝蓋痛就好了,還不只一個。因此希望大家多多加強"屁股"的訓練吧!! 我們的臀部就如同 神創造給我們的坐墊,讓我們能舒服地坐下來,因此我們也好好地保養和造就它吧!!! 







2018年5月28日 星期一

明明就冰敷了怎麼腳踝扭傷還是這麼久沒好…

    繼上次寫了腳踝扭傷急性期處理後,是否我們的腳踝這樣子就完全妥當了呢?

    答案是:不一定…

    我印象很深的一位門診病人,他是去日本滑雪時扭傷,那真的是大扭,腳踝淤青一大片,不過還好的是X 光顯示骨頭並沒有骨折,超音波檢查是腳踝韌帶撕裂傷,於是他就自行按照他知道的冰敷休息,也吃消炎止痛藥,也做熱敷,電療,超音波物理治療,就這樣過了一個月……

    沒好! 就走路還有一拐一拐的感覺! 還會痛

   怎麼會這樣?
      但門診真的還很常見到這樣的病人,以下跟各位說明一下為什麼一個腳踝扭傷這麼難好。

      首先是,我們要了解一下我們的上肢和下肢作用的不同,上肢主要作用是要做很多活動,而我們的下肢是需要承受全身重量。因此請記得一個重點:

       上肢著重肌肉,下肢著重排列

        這絕對不是說下肢肌肉不重要,只是要說明下肢的骨頭關節排列是非常重要的。

       仔細地看看我們的腳踝的構造,就會發現:它幾乎是一層皮包著很多骨頭。也就是說我們的腳踝是由很多骨頭和骨頭構成的"關節"所組成。但因為腳踝的肌肉有限,因此其實一扭傷,蠻容易骨頭的排列就會歪掉"卡住",但這微小的變化錯位是從X光看不出來的,完全是徒手檢查的感覺。

我們來看一下,我們腳踝扭傷90%以上是外側,我們的小腿和腳踝外側有一條非常重要的肌肉,叫做腓骨長肌:它上面接在腓骨頭後面,下面繞過腳踝骨頭後方
   


        好,那我們來看一旦扭到,會怎樣呢?

   


    因為腳往內翻,腓骨肌拉緊,結果肌肉就把腳踝外踝的骨頭往前推,就卡住了…

    所以我會先調整腳踝:像這樣…
   

     還不只這樣,不要忘記腓骨肌上面(靠膝蓋方)接在腓骨頭後面,還會把腓骨頭往後拉!


所以我還會調整膝蓋旁邊的腓骨頭,我總覺得病人都會露出疑惑的眼神…"我腳受傷你動我膝蓋是為什麼…",但骨頭排列真的很重要,從上到下都要調好,最後以增生療法治療韌帶才會效果好,因為如果骨頭都卡在那邊,你韌帶治好,你感覺一定還是很奇怪。

     還沒完!!!

     腳踝還有很重要的距骨容易往前滑動卡在前面,但這個真的很難圖示,我就不解釋了,這個也可以調整,但我直接教各位自我調整的方法:
     
     
     
就是用這個帶子,後面固定,然後用帶子的拉力將腳踝的距骨往後拉

     最後,就是修復腳踝受傷的韌帶了,沒辦法,韌帶自己還是不容易修復,使用增生療法確實會有幫助。

     事實上,增生療法在腳踝的治療,可能的治療點有8~10個,真的腳踝的韌帶很多,對穩定腳踝真的很重要,要承受全身的重量壓下來,腳踝真的是很重要的地基。腳踝穩定,才能順利地將地面的力量往上傳,地基很重要啊!





 
   

2018年3月22日 星期四

脖子痛作復健超過半年都沒好…

       張先生50幾歲,最近半年開始後頸痛,特別是頭往後仰時很痛。開始的時候,覺得不就是"落枕" 嗎? 過幾天自己就會好了。結果過了1個星期還沒好,於是就到附近復健科診所就診,診所醫師開了1週的消炎止痛藥,並且作復健包括:熱敷,拉脖子,電療,於是就乖乖地配合復健。
       
        但吃了1週的藥,疼痛只有好大約1成…,復健的效果都只有作完時好像好一點點,但隔天還是一樣痛,這樣作復健作了3個月,竟然都沒有好! 而且連帶著鄰近的肩膀還有上背都很緊…

       因為都沒好的關係,只好到大醫院照X光,X光檢查就是發現頸椎退化,椎間盤變比較窄




        好啦!! 這張當然不是我病人的X光(這是個人隱私啊!) 但我還是要放一張X光,為什麼呢?因為真的很多人的頸椎X光片都是這樣。就是骨頭和骨頭之間黑黑的部分椎間盤變窄,然後前面長出骨剌,真的超多人的頸椎X光片都是這樣。

         然後大家聽到骨剌就嚇死了,太可怕了骨剌壓到神經好可怕好可怕! 

          我必需要說明一下,東西用久了也會變舊,人體當然也不例外,隨著年齡,我們的身體的確也是會退化,您想想看我們每天都在使用脖子,頸椎一定每天都在轉轉轉動動動,有點磨損退化也是正常的事。X光片上面的骨剌和椎間盤變窄,代表的是頸椎有退化的現象,但重點來了:
        重點 1. 你要看他的年齡:如果上面這張X光的病人,年紀是20歲,我就會陷入憂愁中,因為沒道理這麼年輕就退化,會不會是每天將瓦斯瓶扛在脖子上呢?…如果年紀輕輕就退化到這種程度,這個我就會比較擔心。 如果病人巳經50幾歲了,那我就覺得還好,以年紀來講這個程度是可以接受的。可以接受是什麼意思呢?就是根據多年來的診療經驗,如果脖子的症狀是因為這個程度的頸椎退化,那多半不會太難治療,症狀大部分透過物理治療就可以處理

         重點 2. 你要看他的症狀:有些症狀分明就不是頸椎的問題,你幹麼看他的頸椎然後好緊張好緊張呢? 說穿了這樣你針對頸椎治療,他難道就會好起來嗎?……還是要好好尋找真正的病因啊。

        
         回歸正題,我們回到張先生的脖子痛,因為他巳經在外面作過復健也算蠻長一段時間了,如果是這種程度的退化,配合他的年紀來看這不算太嚴重的,一般拉拉脖子應該會比較好,但結果治療效果這麼差。

        仔細地詢問一下張先生,平時打電腦的時間很長,頭部的姿勢就是典型的進擊的巨人(請見其他篇…),就是下圖的頭往前突:
     
         

       然後仔細地觸診他痛的地方,他痛是在右側脖子的後外方,壓痛還蠻明顯的,如果對解剖學有概念的話,就會知道,這個地方的壓痛,上面的肌肉之外,這個地方要小心"頸椎小面關節"

                                         
         頸椎小面關節的位置,以脖子表面來說,就在頸部的後外側。再加上病人疼痛的部位:

          

          請看上圖,這意思就是: C3/4代表頸椎第3第4節的小面關節的疼痛範圍,C5/6代表頸椎第5第6節的疼痛範圍,也就是小面關節的問題,痛起來可不是只有一小點痛,而是病人會覺得整個肩頸都在痛唷,但有經驗的醫師會仔細地觸診,特別壓壓看小面關節處是否特別的壓痛,張先生就是典型的右側C3/4和C5/6壓痛很明顯。

           因此和張先生說明這可能是頸椎小面關節的問題後,建議使用增生注射療法,使用高濃度葡萄糖水或是PRP注射在頸椎小面關節來治療。張先生可以接受,畢竟是痛了這麼久,真的蠻願意嘗試新的治療。

          因此用超音波在頸椎處定位後,就使用增生治療,注射在張先生頸椎的小面關節。過程中本來他還蠻緊張的,因為打脖子我想任誰都會緊張吧,不過如果有超音波先定位,避開一些血管或神經,這樣注射的精準度就能提昇。
       
         注射完2週後第一次回診,張先生地說比起過去的物理治療好幾個月,這次的治療有突破性的進展! 因此繼續安排後續的注射治療,並且也安排作了運動治療矯正他的肩頸錯誤姿勢。如此並進的治療下,張先生總共接受4次注射以及運動後結束治療。

2018年3月9日 星期五

腳踝扭傷急性期處理

       從學生時代自己腳踝扭傷,到西醫骨科門診吃消炎止痛藥,結果發現怎麼這麼久都不會好,下一次又扭傷時就去中醫傷科,接受推拿和針炙(那次還針炙到暈針…),結果也是很久才好,那時醫學生的我就一直在想,怎麼這個只不過腳踝扭到而巳,有這麼難嗎?

        結果住院醫師選了復健科,想說也算是進了西醫裏面專門的運動傷害處理,該有一些獨門的治療吧,結果發現:啊! 急性期也是冰敷,壓迫,抬高,然後作物理治療包括低週波,超音波等,然後後期要作一些復健運動……。不是說沒有效,只是復原時間好像……好像…還是很漫長……


       經過十幾年復健科醫師的臨床經驗,完全和過去不可同日而語,容我在這裏給大家幾個實用的建議,以下的是在沒有骨折的狀況,一般的扭傷唷。

    首先是急性期,也就是你在籃球場跳下來踩到人家的腳,剛扭傷的時候,請切記:不要解開鞋帶! 等到冰塊來了,再把鞋帶解開。因為受傷後持續綁著鞋帶的話,就可以繼續提供壓迫,要知道,腳踝扭傷急性期最重要的就是要儘量處理腫的問題,腫愈快消,恢復得愈快。因此何不在開始腫的時候就讓它不要太腫呢?

急性期最重要的就是"趕快消腫"

     等到冰塊來時,就進行冰敷,壓迫,抬高(只要躺下比心臟高就好不用太高,太高很累…),這個大家都知道,但我要講一個很重要但大家都不知道的事,那就是:扭傷之後
還是要動!
    
      什麼! 不是要休息嗎?當然不是叫你繼續去跑馬拉松,而是,請記得愈快消腫愈快好,因此,要繼續消腫。要知道腫的那些組織液,如果要消失是去哪裏呢?當然是往身體方向移動才會消失啊,那怎樣能讓這些組織液往身體方向移動? 1.是抬得比心臟高    2. 腳踝要作"幫浦"運動,把組織液往身體"打"回來!


腳踝幫浦運動

    沒錯,腳踝幫浦運動就這麼簡單,請不用太用力,就只要上下動,一秒上,一秒下,就大概這個速度。另外因為腳踝扭傷都是內外兩側的韌帶受傷,因此只是上下動對韌帶不太會有影響,

            然後再加上:
                                                                 抬高,固定,冰敷

          一邊"抬高,固定,冰敷(一次不要太久,只要皮膚不要凍傷即可,大概7-8分鐘可以讓皮膚休息2-3分鐘再冰)",一邊作"腳踝幫浦運動",消腫效果加乘! 不過建議一次不用抬高太久,這樣作15分鐘也夠了,休息個10分鐘以上可以再做,受傷第1天可以作到3-4次都可以。第2天開始"視情況"(這是因為小扭傷第1天冰敷即可,大扭傷特別還有淤青的,建議可以冰敷兩天)可以改成熱敷,拜託,熱敷不要太燙太久以免變成燙傷…


 處理腫的第三個法寶:一指刀

                            

                                                                   一指刀

      啊,這個名字好像很威,實際上沒那麼難啦,就是將你的大拇指指甲剪到最短,用大拇指的指尖,記得是指尖肉的部分,不是指甲唷,輕輕地壓腫的地方,往週圍推散,記得,請輕輕地唷,因為急性期就是消腫就好,推個1-2分鐘。另外,請在推之前先將毛巾沾水放在冰箱下層(冰箱下層就可以囉,不用放冷凍唷),推完之後就將毛巾拿出來冷敷一下,冷敷到不冷就可以了,這個受傷前幾天一天做個兩次都可以,但記得,如果你作完隔天更痛,還是更腫,那就不要做了。
      補充一下,因為乾推很難推,因此建議可以抹個藥膏,臨床經驗消腫比較有效的藥膏叫:喜療妥,老藥了,但好像現在不容易買到…

        以上三個建議都是受傷當天就可以做的唷,三個都可以同時做。這就是我們日常看病人累積的實戰經驗。病人反映真的腫比較快就消了!!

       啊,還有一個,如果你知道有個東西叫作運動貼紮,kinesia taping的話,可以當天就把腳踝貼成這樣,這對消腫也很有效,不過這個需要一點技術…,在此先不贅述了,以免文太長…

                                            
kinesia taping




        沒想到急性期處理就寫這麼多了,進階處理就下篇再寫吧…
     

2017年10月3日 星期二

手麻,腕隧道症候群2:拜託不要拖延

今天雙溪的吳先生來回診,在1個月前吳先生因為腕隧道症候群,手掌側麻巳經好幾個月,因此1個月前到雙溪衛生所支援看診時,提及這個比較新的治療方式,就是超音波導引下的葡萄糖水正中神經鬆懈術,以前的名稱是神經增生療法,但現在比較多人稱之為神經鬆懈術

在前面的文章有介紹過腕隧道症候群,正中神經大部分因為上面的橫韌帶,而造成神經壓迫,導致麻,大部分病人比較嚴重的晚上會麻醒。

在看診過程中,經驗累積愈來愈多後,發現了一個狀況真的很想告訴大家:

如果是1年內的正中神經壓迫,大部分超音波檢查下手腕處的正中神經會比較腫,這類的正中神經壓迫,超音波導引神經鬆懈術效果確實對病人頗有幫助,而且幾乎是1次就有進步的感覺!(不是那種:啊~~好像有不麻一點點啦…,聽到這種反應我都歸為無效~~)

甚至還有一個患者是巳經開過刀,結果手麻還是沒好,我原本想說都開過刀了,神經鬆懈術幫助可能有限,結果…,效果出奇的好,打完第一次,病患就回來說什麼時候趕快再治療一次?”(不過我看診過程中開過刀的病人不多就是了…)

因此我很想說:手麻,懷疑是正中神經壓迫的腕隧道症候群的患者,拜託真的不要拖! 對不要拖過1! 拜託!!

     我也碰過麻了好幾年,症狀就很像是正中神經壓迫,並且神經電學檢查也證實正中神經有傳道速度變慢,但打完,病人的反應就是:~~好像有鬆一點點一點點啦~~~”  結果根本就是沒有效果。
(這種嚴重的,就要考慮注射類固醇在神經周圍,但早點治療,就可以不用到類固醇,那何不早點治療呢?)


        吳先生就是手掌麻沒有超過1年,因此光是治療1次就很有感覺。今天回診治療第二次。必需要說明的是,並不是治療一次只有暫時好結果後來又都麻回來,所以要治療第二次不是這樣的,而是第一次治療的進步都可以維持住,第二次治療是為了更好!

        在治療經驗累積愈來愈多後,第二次的正中神經鬆懈術我採用另一個角度來進針治療,這個放在下一篇文章說明好了。