自由時報於11月的刊載文章

自由時報於11月的刋載文章：

 
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說明增生療法的有趣影片!

應該看多了繁複的文字，各位可以看看影片介紹增生療法的原理。(請點入)

這個影片雖然是外文，但有中文翻譯，也有生動的漫畫圖示幫助理解! 各位有時間不妨看看唷!

打排球也會肩膀痛? 治療過程

 感謝這位病人願意將他的治療過程提供出來，和大家分享。



 運動背景：打排球，過去是攻擊手，兩年前開始擔任舉球員。球齡10年。第6-10年的期間，每週都會打球至少3-4次。

起初的症狀：
我是在2015年11月的排球賽之後發現受傷的，在那之前並沒有特別印象哪一次弄傷了手。比賽後我持續打球，發現扣球時右手的肩關節開始疼痛，隔天早上起床時右手幾乎抬不起來，頂多只能抬到肩膀，而且非常痛(因為我習慣側睡，睡覺時也是壓著那隻手)，痛的感覺大概會延續2-3天，都不運動才會舒緩下來，而且連搬東西都會覺得很吃力，幾乎不想使用右手搬東西。

後來我去找推拿師治療(過去只要有運動傷害都是找這位師傅，幾乎很快都會好)，但治療了好幾週都沒有什麼起色，因為我真的很愛運動，心急下就轉往診所看復健科，醫生看診後也沒有多說什麼，就請我好好接受深層熱敷以及電療，然後暫時停止運動。我大概有2-3週的時間都乖乖聽話沒運動，一週去做4-5次治療，一次大約1小時。但是…依然沒有什麼效果。

因為一直沒辦法好起來，就有點放著不管，也四處再打聽看看有沒有人推薦可以去哪裡治療，後來就透過友人打聽到了吳韋廷醫師，看了吳醫師的部落格後，又燃起了可以好起來的希望。於是我就大勞遠地從桃園中壢跑到台北汐止，一週一次這樣接受治療。我從5/24開始至8/9為止，共接受了11次治療。
以下是我接受治療的過程，大致分為幾個階段：

第一階段(1-3次)
手開始在運動後的隔天起床，痛的感覺減輕非常多，但並不是全部，扣球時的疼痛感(非常痛)依然在。

第二階段(4-6次)
原本扣球時肩膀的疼痛感也減低了許多，但還是滿痛的(不那麼痛)，運動後隔天起床手會痛的感覺只剩下一點點。

第三階段(7-9次)
這個階段的治療似乎沒有什麼特別的感覺。扣球時肩膀的疼痛感和之前差不多，運動後隔天起床手會痛的感覺偶爾會有一點點。

第四階段(10-11次)
扣球時的疼痛感又降低了，現在打球時比較不會明顯意識肩膀的疼痛感，除了需要很用力地扣球或發球時有點顧慮外，整體上好了非常多。

我現在正在持續做治療當中。

手麻：腕隧道症候群

          昨天連續治療了兩位手麻的病患，看門診就是這樣，有時同樣症狀的病人就都同一時間來看，難道真的和中醫的時間律或天氣有關嗎？目前是沒看到絕對的關聯性…


        一般來說腕隧道症候群(Carpal tunnelsyndrome)的病人典型的症狀是：手掌麻，注意是手掌麻不是手背麻唷，手背麻要先想脖子來的。另外若病患有騎摩托車時，會沒辦法騎很久，愈騎手愈麻，得要休息，然後催油的動作會特別麻。嚴重一點的病人，常常是特別半夜會麻醒，真的很不舒服。


        為何會這樣呢？原因是因正中神經被壓迫。特別在手腕的地方，正中神經被它上面的橫向韌帶壓迫，然後手掌就會麻。因為是神經問題，如果放著不管變嚴重時，會有合併大拇指手掌處的肌肉萎縮。

在學習增生療法之前，我的典型治療是：在手腕處雷射治療，並且請職能治療師製作護木(就是把你的手腕稍微固定起來的東西)，護木特別是對晚上麻醒的病人，基本上晚上戴了，晚上麻醒大概都有一定程度的改善。配合上雷射，我覺得改善率大約是50%左右。

我家醫院的護木大概長這樣

什麼? 50%? 這不是有點低嗎？

對，這也是為什麼我一直再進修，一直再尋找是否有更好的治療方法。


基本上是正中神經被上面的手腕橫向韌帶壓迫，而造成的問題，那麼只要不要讓它被壓迫就好吧？確實如此，因此有手術治療的方式，就是直接開刀處理韌帶壓迫神經的狀況。

但有沒有別的治療方式呢？最好不要開刀的…

今天介紹一個治療：神經鬆懈注射 nerve hydrodissection.

簡單來說，腕隧道症候群就是被上面的橫向韌帶壓著，這就如同有人掐著你的脖子，那只要放開就好了，因此” 神經鬆懈注射”的意思就是讓 “ 神經不要被掐著，讓神經週圍變鬆”。

怎麼做呢？

首先要使用超音波找到手腕處的正中神經，看到現在有腕隧道症候群的病人，超音波下看他的正中神經常常都是腫起來的，是的，神經若是被掐住，就會腫起來，這不僅在手腕，在久痛不癒的下背痛也常見到。

接下來是在超音波監看下，以針頭靠近正中神經，靠近到一定程度時，注射5%的葡萄糖水，如此正中神經和上面的橫向韌帶就有了葡萄糖水的緩衝。

請看一下上圖，那個右上角斜斜的白線就是針頭，在它靠近中央的前端下方那條橫跨整個畫面的白白亮亮的就是正中神經，就在 針頭處注射葡萄糖水後，正中神經和它上面的軟組織就有了黑黑的(那就是糖水)，因此正中神經被壓的狀況就解開了。

根據教我們的紐西蘭醫師 Dr. Lyftoft研究， 5%的葡萄糖水能降低神經發炎，也就是注射後過一陣子再用超音波看時，會發現神經沒那麼腫了。而且葡萄糖水還能作用在神經上的一些受器，降低疼痛物質的分泌，使得疼痛或麻木得以改善。

就不會一直被壓著，被掐住的狀況就得到了舒解。病人的反應常常是”耶？鬆多了”，麻的狀況也改善。一位病人是業餘投手，他說本來投球時就麻到不行，但注射後投球表現就改善很多，這算是對球隊勝投的貢獻嗎？

腰痛背痛之三：神經纏繞之卷

腰痛背痛之三：神經纏繞之卷

    這是一個非常特別的下背痛，對我來說，這種背痛非常戲劇化，因為只要進行”對的治療”，疼痛的解除幾乎是立即性的，而且完全不用麻醉藥或是止痛藥。

這個下背痛的原因合理到不可思議，但幾乎卻是到這幾年才被”比較”清楚的了解，我本身覺得這簡直是醫學疼痛治療上，時代的大發現! 只因為生在這個時代，就可以學習到，可以了解並且治療這樣的疾病，不得不覺得這時代的優惠真的很大!

    我們先來看一下會導致下背痛的神經吧。這裏的下背痛指的是”皮帶以下的區域”，也就是

會造成薦骼關節位置以及兩邊屁股的疼痛。

    這條神經是之前曾介紹過的臀神經cluneal nerve.

請看右上方綠色的三條線，它是從腰椎發出來，然後越過骨盆邊緣，大約走到兩邊屁股的地方。

請記得唷，它是很淺的神經，這神經就走在”皮下”，就是非常淺的地方，然後這些很淺的神經都是被皮下組織緊緊地包住固定住。它就像是走在隧道裏，然後越過一座骨盆山。

但，不幸的，我們的骨盆是蠻容易歪掉的，我們來想想看，今天走在隧道裏的神經，突然因為骨盆山”走山”! 隧道裏的地面突出來，那會怎麼樣？

隧道裏的神經會因為一段路段突然變窄，在那個路段，神經被”掐住”了!

                              脖子被卡住了……

離題了! 

啊，反正在這邊把神經想成水管好了，神經本來就是傳遞訊息的，如果充滿水的水管中間一段被壓住的話，那會怎樣呢？

被壓住的兩邊會腫起來。 對! 這就是神經會發生的事，中間一段被壓住的神經，就會導致神經越來越腫，若不處理，整條神經全部都腫起來。

整個腫起來的神經還在隧道裏面唷，所以神經越腫，就越被隧道壓著，結果壓力越大就又愈腫，這簡直是個惡性循環!

                                有點像擠爆火車的概念……@@

                                

結果就是，整個薦骼關節以及屁股處就很痛，那種痛會和骨盆的位置有關，就是說勞動比較多時，搬東西或是太劇烈運動時，整個就更痛。然後就是痛很久，這類型的痛，對一般的最常處方的消炎止痛藥，效果真不好，然後物理治療中的王牌：腰部牽引，對這樣的神經痛，也是沒轍…

    對這樣的下背神經痛，真的充滿著誤解，有的說是腰椎間盤突出，有的說是坐骨神經痛，有的說是梨狀肌症候群…

    但若真的是這種”神經被掐住脖子”的情況，針對上述原因的治療很少有效的。這也是另一個會痛數個月，數年治療都沒好的情形。

    若看結果無法了解，就要去原因之處看看，若在原因之處不了解，就要到結果之處看看看。

    若了解原因，就可以針對原因來治療! 這是效果最好的治療!

    因此治療的方法就是：解開這條神經被掐住的地方! 只要了解臀神經的走向，仔細地觸診患者疼痛的部位，通常可以摸到條索狀的地方，而且壓下去還蠻酸痛的，嚴重的病人甚至還會往下酸痛到腳去。

   

    然後使用”神經增生療法”(這個療法和一般增生療法不太一樣，主要也是以葡萄糖水或血小板生長因子血清為主，但濃度不同)，小心地在治療點下針，直接解開臀神經狹窄之處。這個治療的好處是：1.幾乎立即見效，2. 不會有之後酸痛2-3天的情形。

    但後續觀察是非常需要的，因為神經恢復需要一段時間，因此視情形大約1星期需要治療1次。不過若原因確實是下背臀神經纏繞症狀，大部分病患都能有滿意的療效，不過……

    不知各位對把脈了解多少？以前因為好玩去上過幾次把脈的課(還是上海有名的中醫師來開課的)，什麼浮脈，沈脈，散脈…等等，其實真的在現實生活中，幾乎不會有單獨的”這麼漂亮”，”這麼典型”的脈象，根本大部分都是”混合”脈。

    因此腰背痛也是，有的是神經纏繞解開了，好了30%，下面的韌帶也是受傷，要繼續治療韌帶，有時確實不只是一個原因。這時就要治療一段時間，觀察其治療效果以及變化了。

    但，總是要愈來愈好，這樣即使慢一些，病人和醫生都能夠帶著希望前進，這是我所希望看到的!

腰痛背痛之二：薦骼關節疼痛

    門診的黃小姐，年紀約30多歲，平時的工作就是家務和照顧孩子。自從過年時不知到底是家事做得多了一點還是怎樣，右下腰開始疼痛。本來想就稍微扭到，沒關係就等它自己好。沒想到過了幾個月，完全沒有比較好，做事多一點，走多一點，右下腰就開始痛，曾經在其他復健科診所做過物理治療熱敷，拉腰，電療，但黃小姐說：幾乎沒有任何改善…

    門診檢查，彎腰是有點痛，但就”有一點”而巳，觸診發現，痛點非常集中，就是在右側薦骼關節的地方，這個位置要說明一下，簡單來說，這類的腰痛是痛在”皮帶以下”的地方：

   

    

    以前住院醫師時，發現這個位置疼痛，第一個先想僵直性脊椎炎，因為僵直性脊椎炎很特定的是這個地方會發炎。但看到現在，幾乎病因是僵直性脊椎炎的病人可說是”非常少”，而且真的僵直性脊椎炎的病人，消炎止痛藥的效果幾乎都不錯，反而不難處理。

    結果一堆薦骼關節疼痛的病人，一問之下，常常是痛了數個月，吃藥復健都沒好，甚至痛超過1年以上的也有。

    怎麼會這樣呢？我們來仔細研究一下，這個位置到有有什麼構造：

上圖左邊是”關節”，它的名字是薦骼關節，這意思就是，有個骨頭叫”薦骨”，另一個骨頭叫”骼骨”，兩個骨頭交界連結的地方就叫”關節”，因此紅色的地方就是這個關節。沒錯，關節發炎會這裏痛，但這樣的病人…”真的很少”。

那再看上圖右邊，覆蓋在這關節表面的是什麼呢？是”韌帶”! 因為整個骨盆很重要的關係，因此 神讓非常堅實的韌帶，緊緊包覆這個關節，讓整個骨盆更穩定!

病人常常薦骼關節的地方稍微壓重一點，就非常疼痛，我雖然練過跆拳道和劍道，但沒練過大力金剛手，我的手力根本是到不了關節處，因此被壓痛的是”韌帶”!

是的，再一次印證了一句話，韌帶痛真的可以痛很久，它真的不容易自己好。

和黃小姐討論後，因為實在痛一陣子了又一直不好，即使怕打針，黃小姐還是接受了增生療法治療的建議。雖然打之前是蠻怕的，打完後她又說：耶？其實也沒那麼痛耶…

我說打完後可能打針的位置會酸痛個兩天三天左右…，不過回診時她說：”回去也沒有很痛耶，大概就酸個兩天左右。不過這次真的有明顯的比較好耶!”

黃小姐因為疼痛點比較少，因此大概治療了5次就完成治療。有些病人，因為痛很久，導致一邊的薦骼關節疼痛擴散，還加上另一邊的薦骼關節也痛了起來，這種的增生療法效果也不錯，但就是需要打比較多針以及時間也需要比較長。

但基本上比起我在住院醫師時看到的薦骼關節疼痛，現在的這個治療方式真的好太多了。

門診常見的腰痛背痛-腰椎間盤突出

    算算時間，我巳經當了10年的復健科專科醫師了! 10年了!! 經過了10年的磨練，確實和我在台大當住院醫師時的經驗，有顯著的提昇，果然持之以恆做一件事時，時間，就會讓你發展。

    每天看病人，最常見的還是腰痛，背痛。今天綜合前面的文章，來做個整理，我想對背痛病人就醫時的方向應該會有些幫助。

    我僅就門診當中腰痛最常見的病例來做分享，這篇就是希望可以讓腰痛病人可以大概了解可以往哪個方向尋求醫療協助。

    腰痛時，請您注意一下以下幾件事：

1. 到底是痛哪裏呢？以一般褲子皮帶(不是低腰的唷!)高度來分，大致上分為兩個部分，

A. 皮帶以上腰痛：請見下圖

  你看，大致是痛在皮帶以上，不一定是只痛一邊唷，很多病人兩邊都痛，也就是痛一整個腰，那這個位置到底是身體的哪裏呢？

     答案是腰椎，常見原因的確就是像椎間盤突出，

椎間盤突出大家因著0800都很熟了，但今天要再講稍微深入一點，隨著椎間盤突向哪個方向，症狀會不太一樣，請見下圖：

表中的文字太複雜了，請各位看圖就好，我要講的是：
   
    中央突出型比較常見往後直接剌激包圍脊髓的"神經膜"，病人比較會感覺腰痛一整片，這類的不一定會痛到屁股或腳去。

=========>建議：一般狀況，這類復健科腰部牽引效果不錯，請先作物理治療。

   往旁邊突出的比較會剌激到" 神經根" ，神經根就是從脊椎長過去管腳的，因此比較可能痛到單邊的屁股或腳。

=========> 建議：一般狀況之下，一樣，這類復健科腰部牽引效果不錯，請先作物理治療。

 我之所以講一般狀況，是因為還有一種椎間盤突出，可說是大魔王，就是：

也就是上面最右邊的圖，你看，椎間盤周圍巳經破了，而且中間的東西還流出來往下流，看核磁共振的片子就會看到：

你看，那個"脫垂的椎間盤"後下方，看起來就像一個水滴往下掉，那個就是破掉的椎間盤中間的東西往下流啊…

============> 這類病人症狀是"超痛，非常痛"! 若確定是椎間盤破裂，這類病人通常要開刀了，我們會轉給神經外科醫師處理。


沒想到光腰部椎間盤突出，就寫這麼多了，這先歸為"椎間盤突出"一篇好了…

下背痛的超音波導引治療

         阿熊今年約37歲，身材壯碩，平時也有重量訓練，但一直以來有個困擾的問題，就是背痛，不是只是搬重才會痛，而是坐在電腦前面坐超過10分鐘就開始酸痛，作過物理治療，整脊治療，都只能短暫減輕症狀，但有效時間可能不超過3-4天，這樣的背痛巳經超過10年了，可以說是幾乎沒有好過，最近更是每天發作。

        來門診時，發現整個背痛的模式不太像是椎間盤突出的痛，也不會特別痛到腳去，痛點集中在右下背，而且特別會有一個點，壓下去他說：就是那裏，很深層的痛。

        這種痛點集中的痛，深層肌肉痛是一個可能，但是肌肉痛幾乎不可能痛個10年沒好，因為肌肉的血液循環好，自癒力是蠻好的。       

         安排核磁共振的檢查，果然，其實是沒有明顯的椎間盤突出

         報告上寫：可能有"輕微"椎間盤膨出，並且可能"稍微"剌激到旁邊的神經。

         當醫生這麼久了，我們了解到一件事，那就是：病人才是最重要的! 當他所描述的疼痛，和他的檢查結果，兩者不太符合時(也就是檢查結果無法解釋他的疼痛的話，就像是核磁共振檢查出腰椎椎間盤突出，但病人是頭痛，這怎麼樣也很難關聯上…)

         要相信病人，他的疼痛才是最重要的資訊。

         明顯的壓痛點所在之處，除了肌肉，再往下更深層，就是第5腰椎的右邊的小面關節，這是在學習增生療法時，提醒我們是腰痛的一個重要治療點。

        請看下圖：

從後外側看是這樣:

        我們的腰部之所以能往前彎往後仰，是因為一節一節的腰椎，彼此之間以著左右兩個小面關節連結在一起，作打開關起來的動作，才能形成腰椎的前彎後仰。

        緊接著安排超音波檢查，結果就很清楚了，清楚到比核磁共振檢查更清楚，就是第5腰椎右邊的小面關節，明顯和左邊的小面關節有非常大的差異，有問題的這邊關節囊膨脹，關節面不平整，整個關節在超音波畫面上就是”花花的”，這是小面關節的退化性變化。

         再來就是治療了，過去對小面關節的治療是採取類固醇注射治療，但學習增生療法後了解了類固醇的界限，因此決定用增生療法治療。

         治療如下圖：真的就像這張圖，瞄準第5腰椎的小面關節，準確地注射增生療法治療液至小面關節內。

         但和這圖不太一樣的地方是，脊椎注射絕對是個要小心的技術，因為旁邊可能就有神經根，或是有脊椎間間隙，使你的針不小心就可能會傷害到神經。因此我採取的是超音波導引注射。

         這是什麼呢？也就是首先用超音波看到小面關節，接下來打針，我看著超音波畫面，就看著我的針頭，慢慢的進入下背肌肉，直達小面關節，穩穩地將增生療法注射液送入小面關節和關節囊。

         病人還趴著也一起看著畫面，他都看得出來針頭，還說”我看到那個針了耶!”。然後當我們準確地注射入小面關節時，他說：”對!對! 就是那裏，那個深層的酸感，就是那裏!”

      

         當下打完時，他告訴我：”這酸的真舒服!” 這是那位阿熊告訴我的…

         下一次回診時，他說：真是太棒了，平時坐電腦前的酸痛好很多，但還是有酸痛…

         幾次這樣治療下來，現在他開始重新重訓(也就是舉重等…)，他自已說和過去差別很大了。

        

      這整個過程，好像就幾個字說明過去。但其實能走到這一步也真的不是那麼容易。首先是

1.      你能從門診病人的背上，以你的手摸出他哪個位置是第5腰椎脊突，哪個位置是第5腰椎小面關節，甚至哪個位置是更旁邊的橫突。這是在增生療法課程中學習到的。

2.      再來，超音波能掃瞄到腰椎的小面關節，這其實不容易，脊椎的超音波檢查並不如像膝蓋或是肩膀檢查一般清楚，而是除非先有腰椎這個部位的解剖概念，不然直接看超音波會有點迷路(就是有可能會找不到)。

腰椎的小面關節超音波檢查技巧是在疼痛醫學會的超音波導引注射課程中學習的。

3.      最後才是是增生療法的超音波導引注射治療。

         如同我的牧師告訴我的，人生，真的需要學習很多。若不了解就會像瞎子一樣啊，跟著瞎子的人，又會被帶到哪裏呢？雖然需要花時間學習，但看到對病人能有所幫助，其實真的很高興。

膝蓋痛-退化性膝關節炎

不知道為什麼，對於膝蓋痛，病人都會問：醫生，我的膝蓋是不是退化了？

    說實話，只要你有在動，膝蓋確實當然也會隨著年紀，膝蓋軟骨就漸漸會稍稍磨損，因此如果這樣問的話：醫生我的膝蓋是不是有退化，這樣問題的答案多半會是：嗯…，多多少少是有…，但配合你的年紀來說，也不算是特別嚴重。

以上這種狀況大概是比較多的。

    先來看個X ray好了，請各位看看從輕微到嚴重的膝蓋退化性關節炎是什麼意思。

Stage I是輕度，stage II比較嚴重一點，stage III又更嚴重，最後stage IV是最嚴重的。這怎麼看呢？簡單來說X光片上面白色的是骨頭，因此上下兩個骨頭中間有點像八字鬍黑黑的部分，就是我們的關節軟骨，分成內側和外側，大部分都是內側黑黑的部分漸漸消失，上下白色的骨頭漸漸愈靠愈近，這就代表關節軟骨漸漸被磨損掉了。你看第四期stage IV, 骨頭之間黑色的部分幾乎都不見了…

關節軟骨退化會不會痛？會，但說真的絕不如一般想像那麼多。

門診一位50歲左右的阿姨，在之前某地方被診斷為退化性關節炎，她說她問那個地方：那怎麼辦？ 那地方回答說：先吃藥看看好了，結果，吃了一個月的藥，走路膝蓋還是很痛，而且胃也開始痛起來了…

看看她的X光片，大約是stage II左右，這種退化，經驗上絕對不會痛到一走路就痛，因此可以說，這個痛應該不是膝蓋”關節”造成的痛。

膝蓋的構造不只是關節軟骨，還有很多，而且都比軟骨更容易疼痛。

請看上圖右側部分，膝蓋中間打叉叉的部分就是所謂的前十字韌帶和後十字韌帶，然後同一張圖，請再看膝蓋內側和外側，是不是有兩條直立的韌帶呢？那就是內側側韌帶和外側側韌帶，其實這兩條比較痛。

所以很多病人走路膝蓋都是內側痛，其實就是內側側韌帶疼痛比較多。但並不是說和你的膝蓋稍微退化沒有關係，只是這樣說好了，就算你的膝蓋關節軟骨處理了，但若是內側側韌帶沒有治療，你還是會痛，會覺得怎麼有治療好像沒治療一樣…

因此，真的膝蓋退化發炎發作，吃消炎止痛藥治療是合理的，問題就在於很多病人吃了也沒改善，這就是因為其實這時疼痛的主角，是側韌帶而不是關節

所以，診斷真的很重要啊!

這位阿姨，以增生療法治療2次膝蓋的韌帶後，再回來回診就說：我都不用吃消炎止痛藥了! 請再繼續打…。還走給我看說：你看!現在跟以前差很多…

不過說真的，也不是說治療韌帶就好，完整的治療，當然是膝蓋關節退化也治療是比較好。舉個例子好了，膝關節就像房子，房子一定有柱子，柱子就像韌帶一樣，因此韌帶不好，遲早像關節軟骨的牆壁也難免也塌陷，柱子修好了，牆壁當然也補一補是最好的，不然牆壁遲早也會影響柱子不是嗎？

但總是病人最不舒服的部分應該要先治療才對，這是我的治療原則。